青光眼治疗的新进展
Richard Wormald Cochrane Eyes and Vision Group (EVG) 协调编辑
伦敦热带病学院国际眼健康中心
青光眼治疗：可考证的依据
多年来人们一直在尝试对不同类型的青光眼进行干预治疗。一百多年前，有人首先提出也许可以通过降低眼压来治疗青光眼。到二十世纪五十年代，人们认为眼压高就是青光眼，眼压低就不是青光眼。然而，二十世纪六十年代中期，Fred Hollows 和Peter Graham否定了这种简单的对于青光眼的看法，因为很多人眼压高却不是青光眼，而有一些青光眼病人眼压却并不高。即便如此，眼压仍是导致视神经进行性萎缩、典型的结构和功能异常这一症候群的一个重要的，也是目前我们唯一能控制的危险因素。
直到最近，有关治疗开角型青光眼的有效性的强力证据才浮出水面。人们还未发现治疗慢性房角关闭的最佳方法。本文仅对成人原发性青光眼、开角和急性、慢性房角关闭进行讨论。
开角型青光眼
Rossetti et al.于1993年第一个就开角型青光眼做了系统性回顾。尽管作者找到了120多个治疗开角型青光眼和高眼压的随机对照试验，但未发现降低眼压能够阻止青光眼性视神经损伤，或阻止原有疾病的进展的证据。有研究人员抱怨，在试验中将患者随机分到对照组而不给予任何治疗是不人道的。然而，即便是治疗，他们也同样面对这一问题，因为治疗效果是不确定的。
其实，在同时进行的正常眼压青光眼的研究中，人们已经遇到了关乎伦理的难题。很多正常眼压青光眼患者不接受常规治疗。在研究组中的开角型青光眼患者的眼压从来没有超过24mmHg。直到有确凿证据表明他们的疾病继续恶化，才会给这些患者进行降眼压的治疗。大约40%的参与者五年内病情没有进展。这是青光眼自然病程过程中的重要观察报告。治疗组与非治疗组的视力都有不同程度的下降。试验表明，只有去除白内障对视力的影响后，降眼压治疗对这些患者的有效性才能显示。研究者认为除了眼压以外，还存在其它危害视神经的机制，因为尽管一些患者的眼压被成功降低，他们的病情仍在恶化。
高眼压症是否需治疗是另一个涉及到道德的问题。实际上，很多高眼压症的患者没有接受正规的治疗，因为我们不清楚降低眼压是否会降低视神经损伤进展的风险。高眼压治疗研究是美国的一个多中心随机对照试验。眼压高但没有视神经损害的患者被随机分到治疗组和非治疗组。五年内，虽然发病率很低，但这项研究规模之大，足以发现很小的治疗效果。研究证实，治疗是有益的。发病的基本风险很低，五年发病率大约为10%。但降眼压治疗降低了一半的风险。其中大约有15人因发现有结构和（或）功能损害，42人只有功能的损害，如视野缺损，需要降眼压治疗防止对视神经的损害。
但是，对于明显的青光眼患者，降低眼压的有效性问题依然存在。青光眼早期表现的研究就是针对这个问题的。为了找到早期青光眼患者，研究小组在瑞典南部筛查了60,000多人，找到了250人。这250人一半被随机分至治疗组，另一半分至非治疗组。研究小组使用自动阈值视野计这一高敏感性的设备来检测病情的进展，发现了治疗能够带来的更大的影响，有7个人需要治疗。
上述两项研究治疗效果的不同也许是由于检测病情变化方法的敏感性不同，但参与者也是有差别的。青光眼早期表现的研究采用了大样本，他们有视乳头及视野的异常，但眼压不高（平均眼压为20mmHg）。高眼压症的研究包括已经接受治疗的眼压高但不伴视神经损害的患者。选择他们是为了阻止眼压对视神经的损害。开角型青光眼是一种视神经对眼压敏感的疾病。尽管视神经对眼压的敏感度是疾病风险的关键因素，眼压越高，越有可能发生视神经损害。
刊登在2005年《英国医学期刊》的一篇综述系统地总结了降低眼压对高眼压症、正常眼压和原发性开角型青光眼患者有效性的证据。回应了Rossetti et al.强调的证据的缺乏。药物、激光、手术等不同方法治疗青光眼的有效性还需要深入的研究。一篇比较药物和手术治疗青光眼的系统的综述发现二者是同等有效的。这非常重要，因为当患者不可能长期用药治疗，手术就显示出其优越性。两项大规模的研究正寻找用不同药物治疗青光眼和激光小梁切除术有效性的证据，研究结果将于明年公布。
闭角型青光眼
我们未能发现足够的证据表明对房角关闭和房角关闭型青光眼的治疗是有效的。就此研究者提出了一些有用的概念，将伴有或不伴有高眼压的房角解剖异常和导致视神经损害的因素分开。大多数人认为眼前节的结构异常导致的高眼压，较视神经对眼压的易感性更能造成青光眼，因为在房角关闭的患者中，几乎每个视神经都会受到持续的高眼压的影响。
毫无疑问，降低急性闭角型青光眼患者的眼压是很有必要的。降眼压有很多途径。理想情况下，应该尽快降眼压，以使患者眼部不适的风险降至最低。静脉用乙酰唑胺来快速降眼压，或眼局部点匹罗卡品（强化治疗并无益处）。渗透性药物比如甘油或甘油三酯已经不太常用，但有关这些治疗的安全性和有效性的证据是严重缺乏的。我们还需要试验来评估新的治疗方法，比如激光虹膜成形术、晶状体摘除术。有一些试验已经在进行中了。
人们赞同对急性房角关闭的患眼和对侧眼进行预防性的虹膜周边切除。这不是基于试验证据，而是基于临床观察，如果不做虹膜周边切除，另一眼急性发作的几率超过50%。然而这并不能解决所有的问题。虹膜周切或虹膜切除能够解决导致青光眼的相对或绝对性瞳孔阻滞。如果晶状体膨胀致房角关闭，恶性青光眼（房水返流）中整个虹膜、晶状体、睫状体前移，或急性脉络膜渗出或出血，虹膜周切或切除则不起作用。